Voir la plaquette d'accès aux informations du dossier médical
Le dossier patient :
- constitue un support écrit de réflexion clinique et thérapeutique
- est créé à l’occasion du premier contact du patient avec le groupe hospitalier Paul Guiraud (consultation externe ou hospitalisation)
- est le lieu de recueil et de conservation des informations administratives, médicales et paramédicales, formalisées et actualisées.
- assure la traçabilité de toutes les actions effectuées,
- est un outil de communication, de coordination et d’information entre les acteurs de soins et avec le patient / personne de confiance
- est un élément primordial de la qualité des soins, permettant leur continuité dans le cadre d’une prise en charge multidisciplinaire
- permet de suivre et de comprendre le parcours de soins du patient et reflète la valeur ajoutée par l’intervention des professionnels de santé à la restauration, la protection ou l’amélioration de sa santé.
Le contenu du dossier est défini dans un cadre réglementaire très précis :
- Loi « Informatique et Libertés » de 1978, modifiée en 2004
- Loi du 4 mars 2002 : Droits des malades et qualité du système de santé
- Loi du 13 août 2004 sur l’Assurance maladie
- Ordonnance du 8 décembre 2005 portant sur les échanges électroniques entre usagers et administrations
- Décret du 15 mai 2007 portant sur la confidentialité des données de santé
Au groupe hospitalier Paul Guiraud, il existe deux supports du dossier du patient, un support papier « à minima » et un support informatisé. Ces deux supports sont complémentaires puisque le support papier est destiné à contenir les documents du dossier médical de type médico-administratif et/ou médico-légal (par exemple : courriers, compte rendus d’hospitalisation, certificats, copies d’ordonnance,…) alors que le support informatisé contient tous les éléments clés de la prise en charge du patient dans son parcours de soins (par exemple : observations médicales, transmissions ciblées,…).
La bonne tenue du dossier est un élément important de la qualité et de la coordination des soins dans la prise en charge de nos patients. Les règles de bonne tenue et d’accès des intervenants au dossier patient sont formalisées dans un guide, disponible dans les unités de soin.
